陕西省汉中市人民政府


汉政发〔2008〕31号



汉中市人民政府关于印发汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法及五项配套规定的通知



各县区人民政府，汉中经济开发区管委会，市政府各工作部门、直属机构：

《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及《汉中市城镇居民基本医疗保险参保缴费试行办法》、《汉中市城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费用结算试行办法》、《汉中市城镇居民基本医疗保险基金管理试行办法》、《汉中市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《汉中市加强社会保险经办机构能力建设的实施意见》等5项配套规定已经省人民政府（陕政函〔2008〕116号）批复同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：1、汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法
2、汉中市城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费用结算试行办法






二○○八年八月十五日



汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总　则

第一条　为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇全体居民的多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条　本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：
（一）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民（以下简称城镇非从业居民）；
（二）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）（以下简称少年儿童）。
第三条　城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：
（一）坚持市、县区政府主导、统筹规划原则，健全组织机构，做好宣传引导，落实工作责任；
（二）坚持低水平起步，筹资水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，逐步提高保障水平；
（三）实行市级统筹、县区经办、分账核算、乡镇（社区）登记、银行缴费、逐步推进，即：统一参保政策、统一基金管理、统一支付标准、统一经办流程、统一网络信息管理；
（四）坚持自愿原则，以家庭为单位参保缴费，政府给予适当补助；
（五）坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，确保基金安全运行；
（六）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助统筹兼顾、协调发展；
（七）鼓励参保居民首诊在社区，逐步建立双向转诊制度；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险；
（八）逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的激励机制。
第四条　城镇居民基本医疗保险试点从2008年起全市普遍推开，当年参保率达到60%，2009年参保率达到80%，2010年基本覆盖全体城镇居民。

第二章　基金的筹集和缴费标准

第五条　城镇居民基本医疗保险基金的构成
（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）基本医疗保险基金的利息收入；
（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。
第六条　城镇居民基本医疗保险缴费标准
（一）城镇非从业居民按照每人每年220元的标准筹集。个人缴纳140元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对城市居民最低生活保障对象（以下简称低保对象）、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员和低收入家庭中60周岁以上的老年人，个人缴纳80元，财政补助140元（中央财政70元，省级财政49元，市、县区财政各10.5元）；完全丧失劳动能力的重度残疾人（一、二级盲人，一级肢体残疾人，一级精神病人，一、二级智残人，多重残疾人）和“三无”人员（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。
（二）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳20元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对属于低保对象或重度残疾的少年儿童参保，个人缴纳10元，财政补助90元（中央财政45元，省级财政31.5元，市、县区财政各6.75元）。
（三）城镇非从业居民和少年儿童的财政补助资金除中、省财政补助外，其余部分由市、县区财政列入预算，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。
（四）有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。
第七条　城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准，根据我市经济发展和医疗服务价格水平变化情况，按照收支平衡、略有结余的原则，由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

第三章 参保程序及缴费办法

第八条　城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度一次性征缴。
（一）城镇居民持户口簿、身份证及复印件、照片，以及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费；长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，由父母持暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和劳动关系证明等有关材料，在居住地劳动保障事务所（工作站）为其办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费。劳动保障事务所（工作站）审核、汇总参保居民信息后，统一到所在县区社会保险经办机构办理参保手续。
（二）低保对象、残疾人员、低收入家庭中60周岁以上的老年人和“三无”人员，分别持当年《汉中市城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》以及民政部门相关证明等材料，到户籍所在地劳动保障事务所（工作站）确认身份、核定个人缴费数额，并在所属乡镇（社区）范围内公示一周无异议后，在指定银行缴费；劳动保障事务所（工作站）审核、汇总参保居民信息后，统一到所在县区社会保险经办机构办理参保手续。
（三）实行城镇集体户籍管理的学生（包括职业高中、中专、技校的学生），由所在学校负责参保登记及医疗保险费的征缴等工作。持集体户口卡（常住人口登记表）、学籍证明等相关资料统一到所在县区社会保险经办机构办理参保手续。
（四）县区社会保险经办机构应将本辖区内参保居民的个人信息和征缴的医疗保险费等情况按月汇总上报至市社会保险经办机构。
第九条　每年11月1日至12月31日为城镇居民缴纳下一年度基本医疗保险费的缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
新生儿、转为城镇居民的被征地农民和新转入汉中市城镇户籍的各类符合参保条件的城镇居民，应在三个月内参保并缴纳全年的医疗保险费，缴费次月起享受本年度基本医疗保险待遇。
第十条　从2011年起，凡符合参保条件而未按要求参保的城镇居民，参保后待遇享受设置6个月等待期。参保后又中断缴费在6个月内的，办理接续手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费，缴费次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补缴医疗保险费外，续保后待遇享受设置6个月等待期。
第十一条　参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，可按规定参加城镇职工基本医疗保险。
第十二条　已参加新型农村合作医疗的农村户籍人员转为城镇居民的，在新型农村合作医疗待遇终结后，参加城镇居民基本医疗保险。
第十三条　参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止。
城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到县区社会保险经办机构办理退费手续。

第四章　基本医疗保险待遇

第十四条　城镇居民基本医疗保险主要保障住院和城镇非从业居民的门诊大病医疗。
第十五条　城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，并根据实际情况适时修订。
第十六条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保城镇居民符合规定需住院治疗的，可就近选择汉中市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到县区社会保险经办机构办理审批手续。
第十七条　参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
（一）起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构及一级医院200元；二级医院400元；三级医院600元。
在一个参保年度内第二次住院，起付标准降低10%。多次住院的执行第二次住院起付标准。
（二）年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民2.5万元，少年儿童6万元。
城镇非从业居民连续参保，从2010年起，年度住院费最高支付限额每年提高500元。
（三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，按照以下比例支付:
1．城镇非从业居民
社区卫生服务机构及一级医院：统筹基金支付70%，个人承担30%；
二级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；
三级医院：统筹基金支付45%，个人承担55%。
2．少年儿童
统筹基金支付比例按照城镇非从业居民的上述标准提高10%支付。
（四）城镇非从业居民门诊大病治疗纳入统筹基金支付范围。
门诊大病包括门诊特殊病种和慢性病。门诊治疗特殊病种管理办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险家庭病床有关规定执行。慢性病种由市劳动和社会保障部门另行规定。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过300元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2500元。
（五）在校学生发生意外伤害（不含他人原因所致伤害）而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险有关规定审核报销。
（六）参保妇女计划内生育而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险有关规定审核报销。
（七）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担。
第十八条　城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
（一）未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；
（二）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、性病、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（不含在校学生非他人原因所致伤害）、医疗事故等;
（四）因美容、矫形、变性、生理缺陷等进行治疗的；
（五）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
第十九条　因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法，参照汉中市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十条　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十一条　参保居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十二条　城镇居民基本医疗保险待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时进行修订、调整。

第五章　医疗服务管理

第二十三条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审定、考核奖惩和监督管理。具体办法由市劳动和社会保障部门会同卫生等部门另行制定。
第二十四条　城镇居民基本医疗保险逐步实行社区卫生服务机构和一级医疗卫生服务机构首诊住院和转院登记审批制度。急诊、抢救病人可以直接在就近医疗机构住院治疗。
第二十五条　市劳动和社会保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，鼓励参保人员首诊在社区，逐步建立双向转诊制度，通过政策引导参保居民小病在社区、大病到医院、康复回社区；卫生部门要加快社区卫生服务机构建设，加强对医疗服务机构的监督管理，为参保居民提供优质的医疗服务。
第二十六条　市、县区社会保险经办机构与具有资格的定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，明确各自的权利和义务；定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为城镇居民提供医疗服务，并建立与城镇居民基本医疗保险制度相适应的内部管理制度。
第二十七条　参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊治疗特殊疾病的医疗费用，属于个人支付部分的，由本人直接与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付部分的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。具体管理办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第二十八条　市社会保险经办机构为参保城镇居民制作并发放《汉中市城镇居民基本医疗保险证》，参保居民须持医疗保险证和身份证在定点医疗机构就医治疗。医疗保险证工本费由县区财政负担。

第六章　管理和监督

第二十九条　市劳动和社会保障部门是我市城镇居民基本医疗保险的主管部门，履行下列职责：
（一）负责城镇居民基本医疗保险政策的制定；
（二）组织实施和监督管理工作；
（三）指导社会保险经办机构工作，依法监督各项城镇居民基本医疗保险政策落实情况等工作。
第三十条　社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务，履行下列职责：
（一）市级社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险各项政策的贯彻执行；负责基金筹集、使用管理和证卡的发放等业务工作；负责城镇居民基本医疗保险基金的预决算编制、医疗费用的结算支付、基金的会计核算等工作；负责按协议对定点医疗机构的日常管理和监督。
（二）县、区社会保险经办机构负责本辖区内城镇居民参加基本医疗保险宣传动员、参保资格审定、汇总及缴费审定、基金筹集等工作，并指导乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）城镇居民基本医疗保险工作。
第三十一条　市、县区人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要，为市、县区医疗保险行政管理部门、经办机构和劳动保障事务所（工作站）调剂、增加必要的人员编制、网络建设和工作经费，确保我市城镇居民基本医疗保险工作的正常运行和医疗保险事业的健康、稳定、持续发展。
第三十二条　发展改革、民政、教育、卫生、公安、物价、食品药品监管、残联、审计、监察等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十三条　城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，严格执行社会保险基金管理制度，确保基金安全。
第三十四条　城镇居民基本医疗保险基金结余率原则上控制在10%以内。为增强基金防御风险能力，实行风险调剂金制度，风险调剂金控制在5%左右。基金和风险调剂金管理办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第三十五条　城镇居民基本医疗保险基金管理接受社会保障基金监督管理机构、同级财政和审计部门的监督。

第七章　组织领导

第三十六条　成立汉中市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，负责组织协调和宏观指导城镇居民基本医疗保险工作，研究制定相关政策，协调解决工作中出现的问题，并就重大问题向市政府提出报告和建议。
第三十七条　精心组织实施。各县区人民政府和汉中经济开发区管委会要充分认识城镇居民基本医疗保险工作的重大意义，切实履行职责，加强组织领导，认真按照城镇居民基本医疗保险工作推进计划，夯实扩面责任，落实财政补助资金，完善医疗救助制度。要进一步加大社区卫生服务机构和社保经办机构能力建设力度，为参保群众提供“高效、便捷、优质”的服务。要加强医保基金的监督管理，提高风险意识，确保基金全额征缴、按时拨付、规范安全运行。当年未完成扩面及征缴全年计划的，由县区政府（含汉中经济开发区管委会）承担兜底责任。要切实加强县区经办能力建设，从人力、财力方面按照参保业务量予以保证，确保我市城镇居民基本医疗保险工作顺利推进。
第三十八条　制定配套政策和措施。市劳动和社会保障部门要会同财政、卫生、民政等部门制定相关配套政策和措施，妥善解决工作推进中可能出现的各种问题。
第三十九条　做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系到广大人民群众的切身利益，是一项重大的民生工程。要坚持正确的舆论导向，加强宣传，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持。

第八章　法律责任

第四十条　定点医疗机构不按本办法和服务协议提供服务的，社会保险经办机构可以解除服务协议，市劳动和社会保障部门可以取消其定点资格。
第四十一条　以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的定点医疗机构或个人，由市劳动和社会保障部门依法进行处罚；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
第四十二条　社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，劳动和社会保障部门应当责令其追回流失的基金，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
第四十三条　参保城镇居民、定点医疗机构、社会保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，由劳动和社会保障部门协调处理。

第九章 附　则

第四十四条　本办法未尽事项，参照汉中市城镇职工基本医疗保险政策相关规定执行。
第四十五条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释，自2008年8月1日起试行。




汉中市城镇居民基本医疗保险
参保缴费试行办法

根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》制定本办法。

第一章　参保登记

第一条　汉中市城镇居民基本医疗参保范围：
（一）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。
（二）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其它未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在本市上学、生活的农民工子女）。
第二条　汉中市城镇居民基本医疗保险实行以家庭和单位整体参保。凡属于汉中市城镇居民基本医疗保险范围的城镇居民，以家庭为单位，到户籍所在乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）办理城镇居民基本医疗保险参保登记缴费手续。实行城镇集体户籍管理的学生（包括职业高中、中专、技校学生），由所在学校负责参保登记及医疗保险费的征缴，持集体户口卡、学籍证明等相关资料，统一到所在县区经办机构办理参保和缴费手续。
第三条　首次参保登记时须提供以下材料
（一）城镇非从业居民持户口簿、本人身份证及其复印件（没有身份证的少年儿童除外），以及其它家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。
（二）享受低保人员提供《汉中市城市居民最低生活保障金领取证》、本人身份证及其复印件、户口簿、参保登记上月领取低保金的存折。
（三）残疾人员提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿、本人身份证及其复印件（没有身份证的少年儿童除外）。完全丧失劳动能力的残疾人及重度残疾的少年儿童除提供上述材料外，还需提供当地残联的有效证明。
（四）三无人员（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）提供户口簿、本人身份证及其复印件、民政部门有效证明。
（五）低收入家庭中年满60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证及其复印件、民政部门审核的低收入证明。
（六）长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，由父母提供暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明。
（七）参保人员近期同底二寸免冠照片2张，三岁以下幼儿母子或父子同底照片2张。
第四条　续保缴费时须提供以下材料：
（一）户口发生变动的居民办理续保手续时须提供户籍发生变动的相关资料。
（二）低保人员续保时须提供续保缴费上月领取低保金存折。
（三）低收入家庭中60周岁以上的老年人续保时须提供民政部门审核的低收入证明。
第五条　新生儿、完成农转居的被征地农民和新转入汉中市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民，应在三个月内参加保险并缴纳全年的医疗保险费，缴费次月起享受本年度基本医疗保险待遇。
第六条　参保登记程序
（一）城镇居民持户口簿、身份证及其复印件、照片及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在乡镇街道（社区）劳动保障事务所（工作站）办理参保资格认定、登记、核定个人缴费数额，并在指定银行缴纳医疗保险费用。
（二）低保对象、重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和“三无”人员分别持当年《汉中市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》、民政部门低收入家庭老年人和“三无”人员证明等有关材料，到户籍所在乡镇街道（社区）劳动保障事务所（工作站）确认身份，核定个人缴费数额，并在所属乡镇街道（社区）范围内公示一周无异议后，在指定银行缴费。
（三）实行集体户籍管理的学生（包括职业高中、中专、技校的学生）由所在学校负责持集体户口卡（常住人口登记表）、学籍证明等相关资料统一到所在县区社保经办机构办理参保手续，并负责参保登记及医疗保险费的征缴等工作。
（四）乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）审核、汇总参保居民信息后，统一到所在县区社保经办机构办理参保手续，县区社保经办机构应将本辖区内参保居民的个人信息和医疗保险费征缴情况及时汇总上报市社保经办机构，市社保经办机构对各县区参保情况进行稽查。

第二章 缴费

第七条　筹资标准
（一）城镇非从业居民按照每人每年220元的标准筹集。个人缴纳140元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元），其中，对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳80元，财政补助140元（中央财政70元、省级财政49元、市、县区财政各10.5元）；完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助。
（二）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳20元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。其中，对属于城市居民最低生活保障对象或重度残疾的少年儿童参保所需家庭缴费部分，个人缴纳10元，财政补助90元（中央财政45元、省级财政31.5元、市、县区财政各6.75元）。
第八条　汉中市城镇居民基本医疗保险按年缴费，每年11月1日至12月31日为下一年度基本医疗保险费的参保缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第九条　参保登记结束后，城镇居民持乡镇街道（社区）劳动保障事务所（工作站）出具的缴费单据在指定的银行以家庭为单位缴纳医疗保险费用，缴费后将缴费凭证反馈乡镇街道（社区）劳动保障事务所，并领取个人医保证。
第十条　从2011年起，凡符合参保条件而未按要求参保的城镇居民，参保后待遇享受设置6个月等待期。参保后又中断缴费在6个月内的，办理接续手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费，缴费次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补缴医疗保险费外，续保后待遇享受设置6个月等待期。
第十一条　参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止。城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到县区社保经办机构办理退费手续。
第十二条　有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。
第十三条　随着经济社会发展和居民生活水平提高，城镇居民基本医疗保险费缴费标准需调整时，由市劳动和社会保障部门会同市财政部门提出具体方案，报市政府研究决定。
第十四条　本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

汉中市城镇居民基本医疗保险就医管理
和医疗费用结算试行办法

根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》制定本办法。

第一章 就医管理

第一条　城镇居民基本医疗保险主要保障住院和城镇非从业居民的门诊大病医疗。
第二条　城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，可根据实际情况适时修订。
第三条　城镇居民基本医疗保险实行定点管理。就诊原则上按照医院等级从低到高的顺序进行。鼓励参保居民首诊在社区卫生服务中心，逐步建立双向转诊制度。

第二章　就诊

第四条　凡参保居民患病，应先门诊治疗，本着就近的原则在定点社区医疗服务中心或一级医院就诊；自付现金就医的不受定点的限制。
第五条　参保城镇居民确因病情需要并符合规定需住院治疗的，应凭门诊相关检查报告单、定点医院住院通知书、社区证明和本人《医疗保险证》到所在县区社保经办机构办理住院登记手续后方可住院。急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到县区社会保险经办机构办理审批手续。

第三章 医疗待遇

第六条　参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
（一）起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务中心、一级医院200元；二级医院400元；三级医院600元。
参保居民在市外住院治疗，起付线按以下标准执行：一级医院400元；二级医院600元；三级医院800元。
在一个参保年度内第二次住院，起付标准降低10%。多次住院的执行第二次住院起付标准。
（二）年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民2.5万元，少年儿童6万元。
（三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:
1．城镇非从业居民
社区卫生服务中心、一级医院：统筹基金支付70%，个人承担30%；
二级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；
三级医院：统筹基金支付45%，个人承担55%。
2．少年儿童
统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高10%执行。
3．城镇非从业居民连续参保，从2010年起，年度住院费最高支付限额每年提高500元。
4．参保居民经批准在市外非定点医院住院治疗，费用报销比例相应降低10%。
（四）城镇非从业居民门诊大病治疗纳入统筹基金支付范围。门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药等）和慢性病（高血压Ⅲ期、冠心病术后治疗、糖尿病和重症肝病等）。
门诊治疗特殊病种管理办法参照城镇职工基本医疗保险家庭病床有关规定执行。门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过300元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2500元。
（五）在校学生发生意外伤害（不含他人原因所致伤害）而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险支付办法规定给予报销。
参保妇女计划内生育而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险支付办法规定给予报销。
（六）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担。
第七条　城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
（一）未办理转外登记审批手续到外地医院治疗和未经批准在市内非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用；
（二）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、性病、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（不含在校学生非他人原因所致伤害）、医疗事故等;
（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（五）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。
第八条　因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法，参照汉中市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第九条　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第十条　参保居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十一条　城镇居民基本医疗保险缴费水平和待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，具体由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时进行调整。

第四章 住院结算

第十二条　凡参保人员因病批准住院，个人需承担起付标准、自付比例金额及按规定应自付的其他费用。
（一）在本市内定点医院住院，属统筹基金支付部分，由医院先行垫付，县区社保经办机构与定点医疗机构结算。
（二）参保居民在探亲或异地居住因病住院的医疗费用先由个人垫付，出院后由社区出具证明五日内由本人或所在社区经办人携带医保证、住院费用发票、诊断证明、病案首页、用药清单及费用明细单等相关资料到县区社保经办机构按规定审核结算。

第五章 其它

第十三条　本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。



汉中市城镇居民基本医疗保险基金
管理试行办法

为了切实加强我市城镇居民医疗保险基金管理工作，确保基金安全运行，根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，特制订本管理办法。

第一章 基金筹集

第一条　城镇居民基本医疗保险基金的构成
（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）基本医疗保险基金的利息收入；
（四）依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。
第二条　城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹，由市、县区社会保险业务经办机构负责征集。
第三条　城镇居民基本医疗保险基金筹集实行居民家庭和单位整体缴费、政府给予适当补助的办法。
第四条　城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、征管分离、互助共济、专款专用、略有节余”和“收支两条线”管理的原则。
第五条　城镇居民基本医疗保险基金筹集范围和对象：按照属地管理原则，凡户口在我市境内的城镇居民都可以参加汉中市城镇居民基本医疗保险。
第六条　城镇居民基本医疗保险基金筹集标准：
（一）城镇非从业居民按照每人每年220元的标准筹集。个人缴纳140元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳80元，财政补助140元（中央财政70元，省级财政49元，市、县区财政各10.5元）；完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。
（二）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳20元，财政补助80元（中央财政40元，省级财政28元，市、县区财政各6元）。
其中，对属于城市居民最低生活保障对象（以下简称低保）或重度残疾的少年儿童参保所需家庭缴费部分，个人缴纳10元，财政补助90元（中央财政45元，省级财政31.5元，市、县区财政各6.75元）。
（三）城镇非从业居民和少年儿童市、县区的财政补助部分，市、县区财政每年年初按照参保人数和补助标准足额列入财政预算，并于当年4月底前全额拨付县区经办机构收入过渡户，再由收入过渡户划转到市城镇居民基本医疗保险基金专户。对于享受城市医疗救助资金补助的缴费部分，各县区财政局会同民政部门于当年6月底前全额拨付县区经办机构收入过渡户，再由收入过渡户划转到市城镇居民基本医疗保险基金专户。
（四）有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。
第七条　政府对无收入或者低收入的困难群体缴纳的医疗保险费个人缴费部分实行优惠补助政策。任何单位和个人无权减免基本医疗保险费。
第八条　城镇居民基本医疗保险基金征集办法及程序：城镇居民基本医疗保险基金筹集征集办法及程序按照《汉中市城镇居民基本医疗保险参保及缴费办法》和本办法第十四条规定执行。

第二章 基金使用与管理

第九条　城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定的门诊特殊病种、门诊慢性病及符合统筹基金支付标准范围内的住院费用。
第十条　城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保障基金财政专户，市级统筹，县区经办，分账核算，统一管理，专款专用。任何单位及个人不得挤占和挪用。
第十一条　市财政部门在国有商业银行设立基金收入财政专户，市社保经办机构在国有商业银行设立基金收、支专户，县区社保经办机构设立基金收、支过渡户。
第十二条　基金收入过渡户主要用于收缴城镇居民个人上缴的城镇居民医疗保险基金，并在每月20日向基金收入专户解缴所征收的基金；基金收入专户主要用于汇集各县区基金收入过渡户上缴的城镇居民医疗保险基金。
第十三条 基金支出专户、基金支出过渡户主要用于支付符合基本医疗保险待遇支付标准的城镇居民的医疗保险费用。
第十四条　各基层劳动保障工作机构负责本区域内城镇居民参保信息采集、核对和医疗保险费收缴工作。详实填写各类报表和新参保人员信息并输入计算机后报所属县区社保经办机构；收缴基金时，对缴款人或单位开具由省财政部门统一制发的专用收款票据，指导和协助缴款人将费用缴至基金收入过渡户，不得截留、挪用医保基金，不得收取现金。
第十五条　各县区社保经办机构要本着简化手续、方便患者的原则，及时审查、核算参保者的医疗费用，每月根据居民实际医疗费用支出情况编制城镇居民基本医疗保险基金拨款申请表，报市社保经办中心复审并经市财政审核确认后由市财政专户将基本医疗保险基金划入基金支出专户，基金支出专户再根据各县区申报申核情况将基金分别划入各县区基金支出过渡户。
第十六条　城镇居民医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法计息。
第十七条　城镇居民医疗保险基金的利息收入并入城镇居民医疗保险基金。
第十八条　城镇居民医疗保险基金不征收各种税、费。
第十九条　建立城镇居民基本医疗保险运行预警机制。为了增强城镇居民基本医疗保险抵御风险能力，市上每年将从县区当年征缴的基金收入总额中提取5%作为风险调剂金，专项用于县区当年基金收不抵支时的风险补助。凡县区参保人员发生的医疗费用超过当年度该县区筹集的统筹基金支付限额时，经市劳动和社会保障局会同市财政局商定后，由风险调剂金给予适当补助。当年扩面及基金征缴未完成年初市上下达计划的县区，市上按缺口的70%补助，其余部分由县区财政自行负担。
第二十条　城镇居民医疗保险基金坚持“以收定支、略有结余”原则，当年度结余原则上控制在筹资总额的10%以内（不含风险调节金）。当年基金结余部分结转下一年度继续使用。
第二十一条　加强城镇居民基本医疗保险基金管理的各项规章制度建设，严格按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，做到专款专用，不得挤占和挪作他用。

第三章 基金监督

第二十二条　城镇居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十三条　市、县区要成立由纪检、劳动保障、财政、卫生、审计等相关职能部门和参保城镇居民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督基金使用和管理情况。
第二十四条　各级社会保险经办机构应当建立健全内部管理控制制度，加强城镇居民医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。
第二十五条　各级劳动保障部门负责监督检查城镇居民医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，审核经办机构编制的医疗保险基金预决算草案。
第二十六条　各级财政部门负责城镇居民医疗保险基金财政专户核算工作，加强基金收入户和支出户管理，审定基金预决算，审核批复经办机构基金用款计划。
第二十七条　审计部门要定期对城镇居民医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第二十八条　县区社会保障监督委员会要认真履行监督职能，对居民医疗保险基金的收、支情况，每年要组织专项检查，发现问题，及时纠正处理。审计部门每年对基金管理情况进行审计，审计结果报同级政府和上级财政、劳动保障、审计部门。对侵占、挪用基金的，由其上级机关限令归还；造成损失的应予以赔偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，要依法追究刑事责任。
第二十九条　对城镇居民社保经办机构、经办人员因工作失职或滥用职权造成医保基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予赔偿；构成犯罪的，要依法追究刑事责任。

第四章 附 则

第三十条　本管理办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

















汉中市城镇居民基本医疗保险
定点医疗机构管理办法

第一条　为切实保障我市城镇居民的基本医疗需求，根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。
第二条　凡已取得汉中市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格，并愿为城镇居民提供医疗服务，可提出申请，经市劳动和社会保障局审批后定为汉中市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
第三条　城镇居民基本医疗保险启动后，定点医疗机构不再区分城镇职工和城镇居民，名称统一规范为“汉中市基本医疗保险定点医疗机构”，定点医疗机构的管理办法执行《汉中市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》。
第四条　2008年定点医疗机构年检时，将由市劳动和社会保障局统一进行资格认证；统一换发“汉中市基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。未按规定参加年检及换发牌、证的医疗机构，将取消其基本医疗保险（城镇职工、城镇居民）定点医疗机构资格。
第五条　社区卫生服务中心（应符合市卫生部门的规范化要求并经过审批认定）、乡镇卫生院按照《汉中市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》之规定，申请汉中市基本医疗保险定点医疗机构，取得定点资格后，开展对参保职工、居民的医疗服务工作。
第六条　城镇居民医疗保险定点医疗机构的监督管理按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的有关监督管理办法执行。
第七条　本办法未尽事项，参照汉中市城镇职工基本医疗保险政策相关规定执行。
第八条　本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。
















汉中市加强社会保险经办机构
能力建设的实施意见

为了建设一支政治可靠、业务精通、作风过硬的干部队伍，提高社会保险经办机构的执行能力，促进全市社会保障体系的建立健全和健康发展，根据《陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）和劳动和社会保障部《关于印发加强社会保险经办能力建设意见的通知》（劳社部发〔2006〕10号），结合我市实际，特制定本意见。
一、加强经办能力建设的指导思想
加强经办机构能力建设，要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以落实科学发展观、构建和谐社会为统领，坚持以人为本，以便民、利民、为民为宗旨，以落实社会保险政策，扩大社会保险覆盖面为前提，以强化社会保险基金征缴管理，确保基金安全和社会保险待遇支付为核心，以科学管理和优质服务为基础，以建设政治合格、业务精通、作风优良的干部队伍和优化经办资源配置为重点，切实维护参保单位和广大参保人员的社会保障权益，促进汉中经济社会又快又好地健康发展。
二、加强经办能力建设的总体目标
各级社会保险经办机构要按照管理规范化、信息化、专业化的要求，用2—3年的时间，努力建设一支具备谋事之策、干事之才、成事之能的干部队伍；建立运转协调、业务规范、操作便捷、信息畅通、服务优质的运行机制；建立事权划分清晰、机构设置科学、人员管理规范的管理体制；建立与经济社会发展相协调、符合社会保障工作基本规律、有利于经办职能发挥的保障机制，切实承担起促进社会稳定和经济发展的公共服务职能。
三、加强经办能力建设的基本原则
（一）坚持制度建设与经办管理并重的原则
各级社保经办机构要在实际工作中，建立健全完善配套的社会保障经办制度，树立规章制度的权威性，通过完善规章制度，规范管理程序，提升管理服务水平。
（二）坚持业务建设与思想作风建设并重的原则
提高社保经办机构执行力，加强业务能力是根本，加强作风建设是保证，要坚持两手抓、两手都要硬，实现业务能力与作风建设水平同步提高。
（三）坚持业务培训与政治学习相一致的原则
各级社保经办机构领导要切实把学习作为一项长期任务抓紧抓好，要教育干部重视学习，引导他们改进学习方法、拓展学习内容，认真学习党的路线、方针、政策和社会保障法律法规和业务知识及相关学科知识，不断提高经办队伍的政治和业务素质。组织他们积极参加各种培训，开展丰富多彩的读书活动，提高干部队伍解决实际问题和化解矛盾的能力。
四、加强经办能力建设的主要内容
提高社会保险经办能力，是适应形势发展的需要，是以人为本思想的具体体现，是建设和谐社会的重要保证，是社保经办机构的重要任务，全市社保经办机构要以改革的精神、前瞻性的思维，不断研究新情况、总结新经验，因地制宜、统筹规划、分步实施，切实提高经办机构的经办管理能力和水平。
（一）提高执行能力
提高社会保险机构的执行能力，一要强化依法行政意识，依照有关文件精神，完善和规范社会保险政策，制定扩大社会保险覆盖面的工作计划，实现应保尽保，让更多的劳动者享有社会保障。二要认真贯彻落实《社会保险费征缴条例》，完善社会保险参保、登记、缴费、待遇支付、稽核等环节的规章制度，确保社会保险费的应收尽收。三要加强社会保险稽核工作，从严查处瞒报、漏报、少缴社会保险费的行为，杜绝冒领社会保险待遇事件的发生。四要严格基金“收支两条线”制度，实行基金初审、复审双审制，严禁挤占挪用行为，防范和化解基金风险。五要加大社会保障法规政策宣传力度，充分利用公共传媒，扩大宣传深度和广度，为落实社会保障政策法规创造良好的舆论氛围。
（二）提高管理能力
要围绕事权划分清晰、机构设置科学、人员管理规范的目标，加强和改进社保经办机构的管理工作。一要整合管理资源，完善管理机制。根据社保经办工作业务需求，合并相同的业务和职能，规范业务流程，调整社会保险业务经办机构职能、机构设置、人员的定岗，做到业务、人员、职责的协调统一，解决社会保险体制性障碍，不断优化管理模式。二要制定技术标准，规范业务流程。要以方便参保单位和参保人员为原则，制定并规范社会保险登记、申报、稽核、征缴、支付等业务流程，规范单位和个人的参保、缴费行为，准确审核社会保险待遇领取条件和支付标准。三要强化管理手段，降低管理成本。要根据“金保工程”建设的需要，实现业务经办计算机系统操作管理，提高信息采集、记录、查询、应用的信息化水平，以信息化促进管理工作的规范化。
（三）不断提高服务能力
一要坚持“以人为本”，牢固树立为参保对象“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的理念，规范服务标准。2008年底前，全市社保经办机构要全面落实服务承诺制、首问负责制、限时办结制等制度，自觉接受社会的监督。要明确各窗口服务项目，规范员工仪表举止，统一服务用语。二要拓展服务领域，改进服务方式。要不断扩大我市信息化建设成果，充分利用商业银行、邮政、医疗机构和定点药店等社会服务资源，形成覆盖全市城乡的服务网络，逐步实现网上申报、缴费、结算，做到钱在卡上走、数据网上流。要建立和完善网上查询、电话查询、触摸屏查询和面对面个性化咨询服务等手段。三要合理确定机构人员编制和工作经费，不断改善服务条件，完善服务措施，建设与工作任务相适应的服务场所。四要多方筹措资金统筹规划经办大厅的建设，力求布局合理、功能齐全、落地临街，为广大参保人员提供优质、便捷、高效地服务。五要继续开展行风评议和创建优质服务窗口活动，大力宣传先进典型，培育社保文化，加强经办系统思想作风建设。六要全面落实信访工作责任制，明确领导分工，明确工作机构，明确专兼职人员。信访工作情况要纳入全系统各级领导班子考核的重要内容。
（四）增强防范风险能力
一要严格执行社会保险基金财务制度，坚持基金“收支两条线”管理办法，进一步加强基金管理。二要充分发挥稽核工作在社会保险经办工作中的作用，建立稽核工作责任制，使稽核工作贯穿于社保基金收支管理的全过程，彻底堵塞基金滴冒漏跑，严禁发生挤占挪用行为，防范和化解管理风险。三要按照各项社会保险的特点确定不同的监测和预警体系，建立基金要情报告制度，对基金中长期运行情况进行监测和评估。积极探索建立基金精算报告制度，并切实组织实施，确保基金的收支平衡和制度平稳运行。四要强化信息安全管理，健全并落实系统维护、网络管理、信息采集、信息修改等管理制度，重要数据实行备份等。按照国家档案管理的有关规定，加强社会保险经办业务档案管理，保证各种资料的安全和完整。五要切实加强党风廉政建设。从完善制度、规范管理入手，实行重点业务办理情况公示、公告制度；要坚持重大问题集体决策、公开透明，自觉接受参保对象和社会各界监督，严肃查处各种违纪违规行为。
（五）提高协调能力
要增强大局意识，不断适应利益分配多元化的形势，根据不同群体的利益和工作需求，加强部门之间、单位之间、各种社会群体之间的沟通、协调和合作，及时化解矛盾，增强社会保障工作的合力；要在坚持依法办事，维护法规政策严肃性的同时，提高执行政策的灵活性，做到原则性与灵活性有机结合；要善于处理社保工作中出现的新情况、新问题，关注焦点问题，及时处理热点问题，切实维护好人民群众最关心、最直接、最切身的利益。
（六）提高创新能力
以创新求突破，提倡集群意识。立足当前，着眼长远，在管理理念上,从单纯强调管理为主向以人为本，为参保对象提供便捷、高效和优质服务转变；在资源使用上，从力量分散，各自为政，逐步向力量整合统筹协调转变；在工作部署上，从忙于维持应付，向注重长远建设，追求可持续发展方面转变；在业务操作上，从粗放管理、追求数量，向追求效率，建立科学、规范的运行机制转变；要针对社保体系建立时间短、制度不够完善的实际，加强学习借鉴、消化吸收国内国外社会保险制度先进经验；要针对就业方式多样化和民营企业参保率偏低的问题，探索社保扩面新方式，破解社保扩面难的问题；要适应人口老龄化的发展形势，建立社会保险基金监测预警体系，科学编制社保基金预算和决算，并切实组织实施，确保基金的收支平衡；要研究统筹层次适应对社保工作的新要求，制定规章制度，实现制度运行平稳持续。
五、加强经办能力建设的保障措施
（一）切实加强组织领导。加强经办能力建设，是贯彻落实“三个代表”重要思想和科学发展观，加强党的执政能力的具体体现，也是构建社会主义和谐社会，完善社会保障体系，实现社会保险事业可持续发展的重要内容。因此，各县区人民政府、汉中经济开发区管委会、市政府各工作部门必须高度重视，落实工作责任，制定配套政策，促进和推动经办机构加快能力建设步伐，以适应社会人口老龄化、城镇化和就业方式多样化的客观需要。发展改革部门负责将经办机构服务大厅、服务网络平台建设列入国家经济和社会发展规划；财政部门按照参保人数、服务网络运行等需要安排必需的办公经费和业务经费，并积极筹集资金支持服务大厅建设，逐步建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制；人事编制部门负责根据服务人群和业务量，通过内部整和调剂，增加经办机构的人员编制；卫生、教育、民政、食品监督等部门都各司其职，密切配合，积极支持全市社会保障体系和经办机构能力建设。
（二）严把选人关。要坚持逢进必考原则，统一组织考试，经考试合格方能上岗。要以吸纳本科以上学历人才为主渠道，并鼓励在职人员积极参加学历教育，改善人员知识结构，使具备学士以上学位人员的比例有较大幅度提高。
（三）加强制度建设。社保经办机构要在实际工作中，建立完善社保经办制度，树立规章制度的权威性。通过完善规章制度，规范管理程序，提升管理服务水平。要创新机制，与时俱进。进一步理顺内部管理机制，做到经办、管理、监督相分离。要坚持干部四化原则，能者上、庸者下，积极推行干部竞争上岗和双向选择机制，把真正有能力的人才推选到领导岗位上。要完善制度规定，规范业务规程，整合经办资源，提升管理手段，优化经办模式，树立文明服务窗口新形象，不断提高科学管理能力和水平。
（四）加强领导班子建设。各级社保经办机构领导班子要坚持不懈地加强思想、组织、作风建设，认真落实“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”十六字方针，完善并严格执行议事规则和决策过程，定期召开民主生活会，认真开展批评与自我批评并形成制度，提高解决自身问题的能力。各级领导班子成员要顾全大局、增强团结、保持奋发有为的精神状态，发挥班子的表率作用。
（五）改善基础设施建设。要内强素质，外树形象。要强化经办场地设施建设。市、县区社保经办机构要有对外经办服务大厅。服务大厅应设计科学、设备齐全、摆放整洁，符合规范化、人性化、便利化的标准。要在服务大厅外显著位置统一悬挂醒目的社会保险标志和本单位名称标牌，厅内要公布业务办理指南。有条件的地方，还可以在大厅内开辟休息区、设置填单台、摆放资料架和饮水机。要加大投入，统一经办人员的服务用语、服务标志、服务标准，配备计算机，达到规范化现代化管理服务的要求。要在全市树立一批街道、社区社会保险管理服务示范单位，通过典型的示范作用，推动社保机构的整体建设水平。
（六）加强培训工作。各级社会保险经办机构要制定培训方案，定期组织经办机构人员集中学习和轮训，掌握社会保险基本理论和科学管理方法，全年培训不少于三次。要在加强培训工作的同时，组织开展岗位练兵活动，实现培训工作的经常化，建设学习型社保机构。
（七）加强监督考核工作。市劳动和社会保障局要按照社保经办机构能力建设标准，组织检查评比，加强对各县区、市社保经办中心组织实施能力建设情况进行全面考核，根据民主评议和日常考核情况，对评选出的社会保险经办机构能力建设先进单位和先进个人予以表彰，积极推进经办机构能力建设。

欧元军 副教授



在国家行政活动的范围和内容不断扩大化和多元化的情况下，行政规划作为一种国家管理社会行政手段，在现代社会发挥着越来越重要的作用，尤其在城市建设、环境保护、交通建设、文化教育、医疗卫生等领域，行政规划可以较好地实现行政主体的行政目标。但伴随着行政规划的充分应用，对行政规划的立法和法律实践亦存在诸多问题。如何对行政规划的法律控制，使其在法治的轨道上运行是我们必须要解决的问题。对行政规划的法律控制主要是程序控制，包括行政规划的确定程序、变更和废止程序。本文所要探讨行政规划变更中利害关系人权益维护的问题。
一、对行政规划变更不服的法律救济程序缺失
行政规划是指行政主体为了实现特定的行政目标，而作出的对行政主体具有约束力、必须采取具体措施在未来一定期限内予以实现的、关于某一地区或某一行业之事务的部署与安排。理论界立足不同角度，对行政规划的类型作出不同的分类。按照行政规划的约束力来划分，例如德国行政法将行政规划分为指导性规划、调控性规划和命令性规划；日本行政法将行政规划分为拘束性规划和非拘束性规划。所谓拘束性规划是一种是具有外部约束力的行政规划。此类行政规划对行政相对人的利益产生直接的影响，具有要求行政相对人必须遵守的效力，如根据拓宽城市道路的规划而作出拆迁房屋的决定。非拘束性规划是不具有外部约束力的行政规划。这种类型的行政规划主要为资讯性计划和影响性计划，如“西部开发战略”、“国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006━2020年）”等。此类行政规划并不直接对行政相对人的利益产生影响，对行政相对人也没有直接的约束力，但对行政主体还是具有拘束力，此类行政规划一经确定，就要求行政主体采取积极的措施予以实施。从影响利害关系人利益的角度出发，本文所探讨的是有直接拘束相对人的拘束性规划。由于人类理性的局限及社会发展本身的不可知性，已存在的行政规划可能需要及时的变更。但是，如果没有法律对行政主体的规划变更权做出必要的限制以及相应的法律救济，则行政规划则变得毫无意义，受行政规划影响的利害关系人合法权益的保护也无从谈起。
我们可以从一个案例来看行政规划变更的法律救济缺失。广州市桥虹花园建成于1996年，是一个别墅小区，规划总用地面积54567平方米，一共有200余栋，业主大都为民企老板，按照原有的规划，小区内大概有8000多平方米的物管房、园林、儿童游乐设施等公共用地。2003年11月26日，原开发商将29栋待建别墅用地和部分花园用地等共8110.8平方米，出售给广州市番禺友谊有限公司。友谊公司在取得广州市规划局番禺区分局等部门发出的相关证件后，于2004年7月开始拆除上述用地的园林和物管用房，用于兴建商铺和住宅，现已建成。小区的业主们采取各种方式进行维权。2004年12月，业委会主任陈先生将番禺区规划局告上了越秀区法院，三个月之后，法院判决番禺区规划局在2004年发给友谊公司《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》违反了《行政许可法》，两个证被撤销，工程曾经一度停工。但在去年10月，友谊公司再度开始施工。2005年11月初，陈先生再次起诉番禺区规划局。在该案的一审和二审判决中，法院认为，规划局有核发建设工程许可证的职权，友谊公司也是按照规划局的要求办理手续，因此业主们要求撤销规划局核发的《建设工程规划许可证》的理由不充分，驳回了陈先生的要求。[1]案件本身并不复杂，受规划直接影响的利害关系人桥虹花园业主的主张得不到法院的支持，行政机关未经告知和听证程序就做出了变更行政规划的决定，但令人感到不合理的是，此案件暴露出出我国现行法在行政规划立法及对行政程序司法审查方面存在的诸多问题，受行政规划变更行为实质影响的利害关系人权益的得到有效地维护。
（一）我国现行行政规划变更立法方面存在的问题
我国没有行政程序法典也没有专门的行政规划立法。只是在《土地管理法》、《预算法》等法律文件中有零散的关于行政规划的规定。针对上述案件所涉及的城市规划程序，以《城市规划法》为切入点，探讨我国现行行政规划变更程序立法存在的问题。《城市规划法》对于规划程序仅规定规划的制定程序。城市规划制定程序的规定主要包括第11条至22条，其分别规定了规划的编制主体、规划制定时应当考量的因素和条件、规划的种类、规划的分级审批制度及调整城市整体规划时的备案和审批制度。第28条规定城市规划批准后应公布。城市规划制定程序本身而言也存在诸多问题。一是从价值取向而言，过分侧重行政效能，强调对行政主体意志的维护，而忽视个人意志的表达和财产权的维护，体现出浓厚的管理模式色彩。而行政规划的目的之一是在公共利益和私人利益冲突存在或可能存在的情形下，对可能的利益冲突进行协调，以达到社会整体利益的最大化。就发生在规划机关与公众之间、公众与公众之间的冲突而言，行政规划制定中理应有提出异议程序、听证程序等程序，以保障所有与规划的内容有利害关系的人有机会参与规划制定过程，表达自己的利益诉求，使各种合法利益都能在最后的规划裁决中得到合理考量和安排。二是这种制定程序的规定几乎等同于内部审批制度，而行政规划程序的性质应是外部程序。虽然也有人民代表大会的审批的内容，但由于人民代表大会监督制约功能微弱，将理应是外部程序的行政规划程序实际规定为内部审批程序，这与现代行政中加强公众才参与尤其利害关系人的参与的要求相去甚远。
规划的变更必然涉及各方利益主体的利益，规划变更程序缺失影响利害关系人权益的维护。如上文提及案例，小区规划变更必然导致物管房、园林、儿童游乐设施等公共用地使用权的丧失，这对利害关系人影响甚大。因此除非规划变更的内容极其微不足道外，规划变更应遵守与规划制定相同的程序。但由于现行的《城市规划法》缺失规划变更程序的缺失，只是在行政许可法《第四十九条》规定被许可人要求变更行政许可事项的，应当向作出行政许可决定的行政机关提出申请；符合法定条件、标准的，行政机关应当依法办理变更手续。在此条文表述中，也缺失对变更程序的明确要求。因此在实践中就出现了规划变更缺乏法律制约，这既造成大量的资源浪费，也侵犯了利害关系人的权益，产生了许多社会矛盾。
基于公共利益需要的情形下，规划变更使利害关系人的权益受损情形下，在立法上明确对规划利害关系人损失予以补偿。诸如《城市规划法》等法律对此没有规定，《国家赔偿法》规定只对直接的损失予以赔偿，因此规划利害关系人的期待利益在实体法上也得不到保护。
（二）对行政程序司法审查方面存在的问题
在我国，基于行政权与司法权的界限，行政诉讼中法院司法审查主要限定为合法性审查，人民法院审理行政法院审理行政案件，对具体行政行为是否合法进行审查，因此在行政诉讼中，法院对具体行政行为的审查必须依赖于立法对该行为的规范与制约。而实现法院对规划行为的合法性审查，一个重要前提条件是法律对规划行为作出合理的规制。
但是在在没有法律具体规定规划变更程序情形下，法院能否依据行政程序的基本原则来审查行政规划变更程序合法性？这一问题必然涉及“法定行政程序”的理解问题。我国以制定法为传统的国家，在诉讼中强调严格适用法律，禁止法规造法，但当制定法没有规定的情形下，则将司法审查活动至于尴尬的境地。在我国目前缺少一部统一的行政程序法典，虽然在《行政诉讼法》、《最高人民法院关于行政诉讼法若干问题的解释》及《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的解释》都涉及了“法定程序”，但都没有对“法定程序”的内涵作出统一的立法规定或司法解释。由于缺乏有关“法定行政程序”的立法规定和司法解释，导致行政执法和司法实践中对待“法定行政程序”上意见不一致。在司法审查层面，被诉的具体行政行为的利害关系人的合法权益得不到有效地维护。在司法审查中，法官能否在制定法缺失的情形下，从宪法原则、行政法原则。甚至判例和法理中寻找“法定程序”中的“法”，“法定程序”的“法”能否既包括行政程序内的任何成文的行政法律规范，也包括现代行政程序的基本原则，如果也包括在内，则对受被诉具体行为影响的利害关系人具有重要意义。
二、有关国家关于行政规划变更行为的立法、司法审查及补偿
（一）关于行政规划变更的立法
行政规划一经确定则具有实施效力，规划制定主体应当在法定的时间内实施该规划。但由于规划本身具有很强的现实性、政策性，根据情势所需，变更、废止已确定的规划是无法避免的。因此，以立法的形式规制规划的变更、废止程序是行政程序法的重要内容。从国外的立法来看，立法者考虑到规划的变更，将对利害关系人权益产生新的影响，一般要求行政主体应重新进行规划确定程序，但如果该规划的变更并非重大实质性变更且未涉及他人利益，或经利害关系人同意，可免除新的规划确定程序，以提高行政效率。例如， [2]联邦德国《行政程序法》（1997年）第76条规定“（1）已确定的规划在完成之前需要修改的，应当经过新的规划确定程序。（2）规划确定机关可省略规划确定程序，如果规划的变更无关紧要，且未损及他人利益，或当事人已对变更表示赞同。（3）在第2款或其他规划出现无关紧要变更的情况下，规划确定机关展开规划确定程序的，无需听证程序，也不需将规划确定决议予以公布。”又如日本《行政程序法草案》（1983年）第1125条规定“计划完成前，计划应予变更时，应为必要的新计划确定程序。但轻微之计划变更，则可省略新计划确定程序。”韩国《行政程序法草案》（1987年）第57条规定“变更已确定之行政计划时，新的行政计划应经确定程序，但实质的内容无变更时，不在此限。”[2]
其次是重视将信赖利益保护原则在行政规划中运用，对行政机关变更行政规划行为加以限制和要求行政机关对基于信赖而受侵害的利害关系人予以补偿。信赖保护原则自20世纪50年代在德国行政法中开始作为一个独立的法律原则出现以来，已经得到越来越多的国家和地区行政法的承认，并加以运用。所谓信赖保护“是指私人由于国家机关所实施的某种行为（法规、政策或者行政处理等）而对一定的事实或行为产生了正当的信赖，并基于这种信赖安排自己的生产生活，作出了一定的处分行为，国家对于私人的这种信赖应当提供一定形式和程序的保护”。[3]根据信赖保护原则，对于以行政行为形式作出的行政，其中止或变更可以按照行政行为的废止规则进行。亦即因行政计划而受益之人民，对于该行政计划之存续已产生信赖，且于衡量比较废止该行政计划（即中止和变更两种情形，都是终止原行政计划向后的效力）所可维护之公共利益后，其信赖较值得保护时，则该行政计划即不得任意依职权撤销。德国法上的信赖保护方法分为存续保护和财产保护两种。存续保护方法主要适用于违法的行政规划变更。如前文所述的案件，按照原规划，园林、儿童游乐设施等公共用地为业主的生活提供便利，业主在购房时已将这种预期利益也计算在内，在事实上房价本身也包括这种预期利益，因此规划的变更构成了对公众信赖利益的侵犯，同时变更的结果在原有的土地上建商铺和住宅，其牺牲的利益并不大于其保护的利益，违背了信赖保护原则和比例原则。按照德国法，针对这类的行政规划行为，利害关系人的利益依信赖保护原则，可提起排除违法变更请求。财产保护针对合法的行政规划变更行为。基于更大的公共利益的需要或其他正当的事由，变更已制定的行政规划，由行政机关补偿利害关系人的损失，以兼顾公益和私益。针对行政主体应当给予一定的补偿。财产保护一方面允许行政机关变更原行政规划，但同时要求行政机关对私人因信赖原行政规划所受的损失予以补偿。依德国的《行政程序法》规定，行政规划的利害关系人可以提出行政机关提供补救措施和过渡措施的请求。其要求行政机关在变更规划时，考虑利害关系人的权益，为利害关系人适应新的情况，提供调整的时间和条件，并对利害关系人造成的损失给予补偿。“通过这种方法，一方面必要的计划变更得以执行；另一方面有关公民的利益得到考虑。”
（二）关于行政规划变更的司法审查
有关国家不仅在立法上明确行政程序法的基本原则，并且在司法审查中充分应运。行政程序的基本原则在不同的法系、不同国家有不同的形式，但基本内容则大体相同，即正当的法律程序。其所包含的告知权（notice）以及陈述并得到倾听（hearing）的权利构成了许多国家人权保障的根本原则。正当法律程序条款是美国宪法修正案第5条、第14条率先明确规定的，第五条修正案规定“不经正当法律程序，不得被剥夺生命、自由或财产。不给予公平赔偿，私有财产不得充作公用。” 第十四条条“所有在合众国出生或归化合众国并受其管辖的人，都是合众国的和他们居住州的公民。任何一州，都不得制定或实施限制合众国公民的特权或豁免权的任何法律；不经正当法律程序，不得剥夺任何人的生命、自由或财产；在州管辖范围内，也不得拒绝给予任何人以平等法律保护。”其目的是保障宪法规定的公民权利的有效实施。美国法把行政程序的基本原则融入于“正当法律程序原则”之中，同时制定了统一的《联邦行政程序法》。英美国家的法官们常常能够援引“自然公正原则”、“正当法律程序原则“就保护公民权的问题作出判决，并依靠其判例规则所产生的约束力，构成了保护公民权的严密体系。大陆法律国家如德国在《联邦行政程序法》（1976年）第二十八条规定“在颁布影响参与人权利的行政行为之前，应给参与人陈述对有关决定为重要事实的机会。”法国通过部门法和判例喜爱能够结合的方式确定行政程序的基本原则。在这些法治比较健全国家均承认任何行政行为都必须遵循行政程序的基本原则，这不仅是依法行政的客观需要，也是衡量行政行为的合法性的根本依据，是受行政行为影响的利害关系人提出司法诉讼，请求司法救济的重要依据。
在确立可以依据行政程序原则进行司法审查的同事，这些国家还在具体诉讼制度上，给予相应的保障，德国在此方面最为完善。在德国，根据各种行政规划的的形式和内容，判断公民的信赖状况，并赋予不同的计划保障给付权。具体包括：计划存续请求权、计划执行请求权、过渡措施和补救措施请求权以及补偿请求权。[4]计划存续请求权的目的是为了维持计划，反对计划的变更和废除。但是原则上不承认一般的计划存续请求权，否则个人的信赖利益就会始终优于变更计划的公共利益，只有在里外或者计划的做出采取了法律规范或者行政行为形式的情况下，才存在计划存续的请求权。计划请求权的目的是计划的遵守和执行，反对行政机关采取违法计划的行为。但是，正如不存在一般的法律执行请求权那样，一般的计划执行请求权也是不存在的。只有在执行计划义务为其本人的利益存在时，公民才享有计划执行请求权。过渡措施和补救措施请求权是针对计划的变更和废除。已经按照计划采取了相应的处置，因计划消灭而遭受财产损失的人，可以要求行政机关为此采取过渡措施或者适应性帮助。但是，不存在抽象的过渡性措施请求权或者补救措施请求权，它在法律上不可能得到实现，可诉的请求权必须充分确定。补偿请求权的目的是因变更或者不履行计划而产生的补偿或者赔偿，适用国家赔偿的一般规定和原则。
（三）因行政规划变更而受到损失的补偿
对因行政规划的变更而受到损失的利害关系人采取的信赖保护方法主要是财产保护，即在符合信赖保护条件的情况下，由行政机关对相对人因此遭受的损失进行补偿。信赖利益损害的补偿措施不限于直接的金钱补偿，还可以是其他的具有财产意义的补偿方式， [5]例如日本《土地法》上的“换地、开造耕地、开造宅基地、代为实施公事、代为迁移等”，德国法上的过渡措施，例如，补贴的取消应当及时提前通知，或者采取逐步的方式，而不能采取立即和全面的方式。与交通计划变更有关的企业家，根据原来的交通计划享有有利的交通条件，可以得到财政上的过渡帮助。另外，英国法上有强制卖出制度。根据1971年《城市计划法》的规定，公民的土地或房屋因受公共机构执行计划的影响而不能合理地有益利用时，可以请求执行计划的机构购买公民因此而不能利用的地产。1973年的《土地补偿法》扩大了强制卖出的范围，包括已经宣布但尚未执行的计划所产生的损害在内。例如某一土地已预定作为公路或公园使用，所有者因此不能在市场上出卖该地时，或只是在极不利条件下才能出卖该地。如果土地所有者需要出卖该地时，可以请求执行计划的机构按正常价格收买。同时，法律也规定了计划机构拒绝购买的理由，例如执行计划的机构可以公开声明该地不在征购范围内，或声明该计划在15年内不会执行等而拒绝购买。[5]
三、行政规划变更的利害关系人维护权益的途径
（一）在现有的立法框架内的行政复议与行政诉讼
在现有的立法框架内，可以提起行政复议和行政诉讼但得不到有效的救济。理由是：
按照我国《行政复议法》的规定，对具体行政行为可以进行行政复议。如前文所述本文所探讨的规划是指直接有拘束相对人的拘束性规划。问题是这种有直接有拘束相对人的拘束性规划是具体行政行为还是抽象行政行为。在行政法律实务中，执法机关往往将行政规划理解为抽象行政行为，这种判断主要来自规划的政策性成分、自由裁量因素以及调整对象的众多等考虑。笔者认为直接有拘束相对人的拘束性规划是具体行政行为，理由是很多具体行政行为也有政策性成分、自由裁量因素，至于调整对象的众多则更不是抽象行政行为和具体行政行为划分的标准，只要行政行为的影响的对象可以具体确定，则人数众多的行政行为也是具体的行政行为。如前文所述的案件，小区的规划就有直接拘束相对人，受其直接影响的有开发商和小区业主。因此受其变更影响的小区业主可以对规划本身提出行政复议。同时如果在行政规划的基础上产生另一具体行政行为，则受行政规划影响的利害关系人也可以对该具体行政行为提出行政复议，如小区业主可以对是在行政规划行为的基础上的颁发《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》行政许可行为提起行政复议。
按照我国《行政诉讼法》及最高人民法院的司法解释的规定，受具体行政行为影响的利害关系人可以提起行政诉讼。但如上文所述，在司法审判实务中，审判人员往往将行政规划行为理解抽象行政行为进而将其排除在行政诉讼受案范围之外。在实务中权益受到规划影响的利害关系人不能对规划本身提出行政诉讼，而只能针对规划行为衍生的行为提起诉讼。如前文案件，只能对建设用地规划许可、建设工程规划许可行为提起行政诉讼，这样的诉讼只可能推翻有关的规划许可行为，而不能推翻规划许可行为所依据的城市规划行为本身。
在现有的立法层面，受规划变更影响的利害关系人在提起行政复议和行政诉讼后，亦得不到有效的救济。因为无论是行政复议还是行政诉讼，对规划变更行为的审查都需要合理的、明确的法律规定，而我国现行法对规划变更行为既缺少实体性规定，也缺少程序性规定。对与因规划影响而获得补偿问题，亦没有明确规定。当然在实务中，也存在在公法层面得不到有利救济而求助于私法救济的情形，如在小区业主在购房合同中与开发商约定容积率、绿化率等，同时明确规划的变更情形下开发商承担违约责任，这在一定程度上降低了因规划的变更而由小区业主承担的风险。
（二）完善现行法，充分维护行政规划变更的利害关系人合法权益
完善现行法，主要是在程序上加强对行政变更的法律约束。首先在宪法或在今后出台的行政程序法中规定“正当程序原则”和“信赖利益保护原则”。其次在具体程序制度设计上，明确规定“变更已确定之行政规划时，新的行政计划应经确定程序，但实质的内容无变更时，不在此限。”同时完善规划的制定程序，包括规划公开制度、咨询委员会制度、听证制度、协商制度等。在行政程序法中明确，行政主体可以基于公共利益变更行政规划，但应对受变更影响的利害关系人给予合理的补偿。在其次在行政诉讼法，进一步扩大行政诉讼受案范围，将有直接拘束相对人的拘束性行政规划行为纳入行政诉讼范围。借鉴德国的立法体例，赋予利害关系人有规划存续请求权、规划执行请求权、过渡措施和补救措施请求权以及补偿请求权。



注释:
[1]曹晶晶：“桥红花周公共园林变商铺业主告规划局市政府”，载搜孤新闻中心2006年05月22日发布。
[2]应松年：《外国行政程序法汇编》，中国法律出版社2004年版，第114、500、568页。
[3]姜明安主编：《行政执法研究》，北京大学出版社2004年版，第91页。
[4]苏苗罕：“行政计划的诉讼问题研究”，载《甘肃社会科学》2004年第4期。
[5]姜明安主编：《行政程序研究》，北京大学出版社2006年版，第121页。